Geachte heer/mevrouw,

Welkom bij Huisartsenpraktijk De Boomhoek. U wilt zich aanmelden als nieuwe patiënt. Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, willen wij u vragen om uw medewerking te verlenen bij het verstrekken van uw (medische) gegevens.

Het inschrijfformulier betreft een vragenlijst. Deze vragenlijst is bedoeld om een inzicht te krijgen in uw (medische) gegevens. Wij vragen u om per persoon 1 vragenlijst in te vullen. Personen van 16 jaar of ouder dienen zelf een inschrijfformulier in te vullen (i.v.m. het geven van toestemming voor het delen van medische gegevens). Deze gegevens zullen met zorgvuldigheid en geheimhouding behandeld worden.

Wij danken u voor uw medewerking en zien uit naar een prettige samenwerking.

Let op:

• Inschrijven kan alleen als u woonachtig bent in Putten.
• Dit betreft geen inschrijving bij een apotheek. Dit kunt u zelf rechtstreeks bij een apotheek doen.
• U krijgt geen vaste arts toegewezen. Dat betekent dat u door zowel dokter Bakker, dokter Croles, dokter De Jonge of de huisarts in opleiding kunt worden behandeld.
• Wilt u liever een papieren versie invullen? Deze kunt u afhalen bij de balie op de praktijk